===============================================================================
         _  _  _  _____         _______  _____         _______ _     _
         |  |  | |     | |      |______ |_____] |      |______  \___/ 
         |__|__| |_____| |_____ |       |       |_____ |______ _/   \_
                                                              
         Wolfplex hackerspace ASBL - Formulaire d'adhésion membre adhérent
===============================================================================

0. Introduction
---------------

Le présent formulaire est destiné aux membres adhérents du hackerspace.

I. Identité du membre
---------------------

Prénoms (*) .......... 
Nom .................. 

Domicile ............. 
Code postal, ville ... 

Date de naissance .... 
Lieu de naissance .... 
Nationalité .......... 

(*) Indiquez l'ensemble de vos prénoms.

II. Portée de l'investissement
------------------------------

Cochez la ou les cases applicables.

[ ] Je souhaite être membre du hackerspace

[ ] Je souhaite être membre adhérent de Wolfplex hackerspace ASBL


III. Cadre à remplir pour les mineurs d'âge
-------------------------------------------

Je soussigné ________________________, agissant en ma qualité de tuteur légal
légal pour la personne mineure désignée dans le cadre I, autorise celle-ci à
devenir membre adhérent ou effectif et le cas échant de siéger au sein du conseil
d'administration.

(mention "lu et approuvé", date et signature)


IV. Création d'un compte Wolfplex
---------------------------------

Les informations relative à l'ASBL seront consultables en ligne sur
l'intranet de Wolfplex.

Cet intranet est pour l'instant à l'adresse suivante :
http://www.wolfplex.org/members/

Login ................ 
E-mail ...............