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         Wolfplex hackerspace ASBL - Formulaire d'adhésion membre fondateur
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0. Introduction
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Le présent formulaire est destiné aux membres fondateurs de l'association qui
sera créée ce 18 décembre 2010.

I. Identité du membre
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Prénoms (*) .......... 
Nom .................. 

Domicile ............. 
Code postal, ville ... 

Date de naissance .... 
Lieu de naissance .... 
Nationalité .......... 

(*) Indiquez l'ensemble de vos prénoms.

II. Portée de l'investissement
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[ ] Je souhaite être simplement membre effectif

[ ] Je suis candidat pour siéger au conseil d'administration

III. Cadre à remplir pour les mineurs d'âge
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Je soussigné ________________________, agissant en ma qualité de tuteur légal
légal pour la personne mineure désignée dans le cadre I, autorise celle-ci à
participer à la fondation de l'association, à en devenir membre effectif et le
cas échant de siéger au sein du conseil d'administration.

(mention "lu et approuvé", date et signature)





IV. Création d'un compte Wolfplex
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Les informations relative à l'ASBL seront consultables en ligne sur
l'intranet de Wolfplex.

Cet intranet est pour l'instant à l'adresse suivante :
http://wolfplex.hackerspaces.be/members/

Login ................ 
E-mail ...............